A palavra hemólise deriva do grego hemo (sangue) e lyse1 (ruptura), referindo-se é a destruição das hemácias pelo rompimento da membrana plasmática resultando na liberação de diversos componentes intracelulares, principalmente a hemoglobina.
Representa o maior número de não conformidades e desafio relacionado a fase pré-analítica e a importância em distinguir a hemólise in vivo e hemólise in vitro para a segurança do paciente.
Hemólise in vivo, decorrente de doenças sanguíneas (congênitas ou adquiridas), que produzem hemólise in vivo, intra ou extravascular que independem da técnica de coleta de punção sendo as concentrações dos analitos presentes no tubo de coleta correspondem a condições clínicas do paciente, como por exemplo: Anemia hemolítica, infecção, reações tranfusionais, entre outras.
Hemólise in vitro ocorre durante a fase pré-analítica, podendo provocar sérios erros nos resultados laboratoriais sendo uma das causas de não conformidade e recoleta.
A ruptura celular por manipulação, acondicionamento ou transporte inadequados da amostra pode resultar não apenas na ruptura dos glóbulos vermelhos, mas também dos leucócitos e trombóticos. Trata-se da primeira causa da rejeição de uma amostra, como demonstrado no estudo Chemistry Specimen Acceptance Q-Probes do College of American Pathologists (CAP).
A hemólise pode ser reconhecida no laboratório por uma inspeção visual da amostra de plasma ou soro, que pode apresentar a cor rosada a vermelha viva e poderá afetar os resultados dos exames laboratoriais. Alguns dos exames que podem ser comprometidos pela hemólise são: potássio, sódio, cálcio, magnésio, bilirrubina, haptoglobina, proteína total, aldolase, amilase, LD, AST, ALT, fósforo, fosfatase alcalina, fosfatase ácida, GGT, folato, ferro e troponina
Boas práticas para prevenir a hemólise:
1. Coleta realizada por profissional com conhecimento, habilitado, treinamento continuo;
2. Escolha do calibre da agulha, adequado às condições clínicas do paciente evitando utilização de agulha de grosso calibre, que permite a entrada do sangue com rapidez e força contra a parede do tubo; e o uso de agulhas finas, o que força a passagem do fluxo de sangue na abertura estreita do lúmen da agulha;
3. Aguardar a evaporação do álcool antes de perfurar a pele;
4. Aplicar o torniquete com a finalidade de evidenciar a rede venosa e não interromper a circulação por um curto período recomenda-se não mais que 1 minuto e ser aplicado 7,5 cm acima do local da punção;
5. Evitar realizar a coleta acima e abaixo de infusão de fluidos ou de um dispositivo de acesso vascular pois possível contaminação da amostra com fluidos, hemólise;
6. Recomenda não coletar em regiões com hematoma ou equimose;
7. Realizar a punção com o bisel da agulha voltado para cima em ângulo de 30 graus, inserir o primeiro tubo a vácuo; quando o sangue começar a fluir dentro do tubo, desgarrotear; e realizar a troca dos tubos sucessivamente, seguindo a ordem de coleta;
8. Realizar o preenchimento do tubo até que o volume máximo indicado seja atingido (proporção ideal entre sangue e aditivo);
9. Tubos com volume de sangue insuficiente ou em excesso alteram a proporção correta de sangue/aditivo, levando à hemólise e a resultados incorretos;
10. Realizar a homogeneizar suavemente (inversão) dos tubos contento anticoagulante e o com aditivos imediatamente entre as trocas dos tubos conforme as instruções do fabricante do tubo, para evitar microcoágulo e hemólise;
11. Recomenda-se a permanência dos tubos na posição vertical após a coleta (retração do coágulo);
12. Após a coleta de sangue e a homogeneização dos tubos, é recomendado aguardar a retração de coágulo em casos de necessidade de obtenção de soro, pois se a formação do coágulo ainda estiver incompleta pode ocasionar à ruptura celular (hemólise) e/ou formação de fibrina. Seguir a recomendação do fabricante referente ao tempo de esperar da retração do coagulo após a coleta para realizar a centrifugação realizando a padronização;
13. Monitorar a velocidade de centrifugação;
14. Não usar o freio da centrífuga com o intuito de interromper a centrifugação dos tubos. Essa brusca interrupção pode provocar hemólise;
15. Recomenda –se que as amostras não devem estar em contato direto, do sangue com o gelo, pelo risco de congelamento e de hemólise, quando o analito a ser dosado necessitar desta conservação;
16. Nunca agite o tubo.
17. Armazenar corretamente a amostra;
18. Usar insumos de qualidade e de acordo com as normas técnicas vigentes. A recomendação do CLSI é pela utilização do sistema fechado, composto por um dispositivo que permite a aspiração do sangue diretamente da veia através do vácuo e/ou aspiração, utilizando agulha ou escalpe de duas pontas que se conectam diretamente ao tubo de análise para onde o sangue é drenado;
19. Evitar a coleta de sangue com seringa, há estudo que comprovam que a taxa de hemólise é superior utilizando este produto, caso não seja possível realizar alguns cuidados para diminuir o risco de hemólise:
19.1 Puxe o sangue delicadamente para dentro da seringa, e transfira imediatamente ao tubo com o cuidado para que o sangue deslize pela parede do tubo com auxílio de um dispositivo para transferência. Não aplicar pressão negativa na seringa com o sangue já dentro da mesma;
19.2 Evitar a transferência ativa causando hemólise devido a força utilizada para o esvaziamento do sangue dentro da seringa;
19.3 Certificar que a agulha esteja adaptada a seringa
19.4 Evitar aspirar o sangue muito rápido para dentro da seringa e transferir o sangue para o tubo sem tirar a agulha da seringa
hemólise nas amostras transportadas por meios convencionais versus as amostras transportadas por tubos pneumáticos;2.
20. Evitar durante o transporte inadequados da amostra como exposição a luz, temperaturas, tempo, carga mecânica, armazenamento de sangue total durante vários dias a temperatura ambiente, seguir as legislações vigentes
A presença de hemólise e de lipemia pode ser a causa de variação dos resultados ou até mesmo condicionar à rejeição da amostra, na dependência dos exames a serem realizados.
A importância de treinamento, conhecimento, a conscientização do desempenho em todo o processo e a capacitação do profissional, são fatores que minimizam o número de amostras hemolisadas recebidas na área técnica do laboratório. Embora ocasionalmente ocorram fontes de hemólise fora do controle dos profissionais que realizam a coleta de amostras biológicas, as recomendações acima auxiliam a reduzir a incidência de amostras hemolisadas, proporcionando resultados seguros e precisos, que reflitam as condições clinicas do paciente.
Autores: Fábia Bezerra, Biomédica,Consultora do Grupo S&S Auditoria e Treinamentos da área Laboratorial e Suzimara Tertuliano, Enfermeira, CEO da S&S.
Bibliografia:
1 Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) : boas práticas em laboratório clínico 2020
2-Recomendações da sociedade brasileira de patologia clínica/medicina laboratorial(SBPC/ML) : fatores pré-analíticos e interferentes em ensaios laboratoriais / Adagmar
Andriolo ... [et al.] ; organização Nairo Massakazu Sumita ... [et al.] - 1. ed. - Barueri [SP] :Manole, 2018
3-Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (47. : 2013 : São Paulo) Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) : coleta e preparo da amostra biológica. – Barueri, SP : Manole : Minha Editora, 2014.
4-Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Manual de hemofilia / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Temática. - 2. ed., 1. reimpr. - Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 80 p.: il.
